心源性卒中：病因在心，发病在脑
【作者】网站采编
【关键词】
【摘要】《中国急性缺血性卒中诊治指南（2018）》建议，监测并维持患者心脏与呼吸功能，控制体温及血糖水平。《共识》在此基础上进一步提出，对伴初始低血压或血压正常者，应考虑心源性
《中国急性缺血性卒中诊治指南（2018）》建议，监测并维持患者心脏与呼吸功能，控制体温及血糖水平。《共识》在此基础上进一步提出，对伴初始低血压或血压正常者，应考虑心源性卒中可能，推荐尽早进行超声心动图、长程心脏监护等检查。
近年来血管内机械取栓（MT）在急性缺血性卒中治疗中应用渐多。多数情况下，对心源性卒中患者推荐采取静脉溶栓—MT桥接治疗模式，也可视情况（如有静脉溶栓禁忌时）直接进行MT，但此方面证据目前仍较匮乏。
中华医学会老年医学分会老年神经病学组、北京神经科学学会血管神经病学专业委员会组织神经内科、心脏内科、心脏外科、超声科、影像科、康复科等相关领域的专家制定了《心源性卒中治疗中国专家共识（2022）》（以下简称《共识》），并于近期发布。共识以国内外近年来的临床研究为依据，结合我国实际，提出并建立中国的心源性卒中诊断与治疗专家共识，以期提高心源性卒中的临床诊治正确率，从而促进心源性卒中的预防与管理。本期我们同时邀请新版《共识》的两位通信作者对《共识》的主要内容进行解读。
对于伴非瓣膜性房颤者，华法林和NOACs均可用于卒中预防，但后者疗效和安全性均优于前者。对于伴瓣膜性房颤者，应选择华法林长期抗凝，中、重度二尖瓣狭窄者不推荐使用NOACs。对于那些伴有非瓣膜性房颤的高危卒中患者，如有长期口服抗凝剂的禁忌，可考虑介入性左心耳封堵术。对于大多数伴房颤的缺血性卒中患者（尤其是非瓣膜性房颤），可根据梗死灶大小、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、CHA2DS2VASc评分、HAS-BLED评分，选择性地进行口服抗凝剂治疗。低出血风险者在发病2~14天内启动，高出血风险者则延至14天后启动。
心源性卒中急性期应酌情采取抗血小板和抗凝治疗，口服抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）应在溶栓24小时后开始选择性使用。替罗非班可作为静脉溶栓的替代治疗。抗凝治疗启动或重启时间目前尚无定论，可视情形（如病情严重程度、梗死灶大小、出血风险高低等）于患者发病数天甚至数周后开始。
虽然目前我国心源性卒中的诊治取得了长足进步，临床医生对心源性卒中的治疗水平也在不断提高，但是误诊、误治现象依旧存在。我们要不断促进心源性卒中的规范诊治，同时制订急性期和恢复期的规范管理标准。我们期待更多的循证医学研究、真实世界研究以及卫生经济学方面的证据，可以让临床医师对心源性卒中了解得更全面，防治更精准，最终让更多患者获益。
对高风险人群应积极干预
对于房颤合并缺血性卒中患者（尤其是非瓣膜性房颤），可根据梗死灶大小以及评分，选择性地进行口服抗凝剂治疗。低出血风险者在发病2~14天内启动，高出血风险者则延至14天后启动。
针对多数处于治疗时间窗内的心源性卒中患者，如无禁忌可给予静脉溶栓。对于感染性心内膜炎相关、发病前已服用新型口服抗凝药（NOACs）者，则应尽量避免静脉溶栓，但如事先服用达比加群，则可在预先给予拮抗剂依达赛珠单抗处理后，考虑静脉溶栓。
《共识》让临床诊治更规范
首都医科大学附属北京安贞医院心内科教授
“可能”诊断需要符合1个必要条件。
心源性卒中与多种心血管疾病密切相关，其中房颤（合并或不合并其他心血管疾病）相关的卒中占全部心源性卒中的79%以上，因而成为心源性卒中预防的重点。
遵循“时间就是大脑”原则，医生应尽可能在患者到达急诊室后60分钟内完成基本评估并开始治疗，尽量缩短入院至溶栓治疗的时间，并酌情适时选择桥接或直接机械取栓，以及抗血小板聚集、抗凝、降脂等治疗。
心源性卒中是指来自心脏和主动脉弓的心源性栓子通过循环导致脑动脉栓塞，并引起相应脑功能障碍的临床综合征。与其他病因所致的缺血性卒中相比，心源性卒中往往病情更重、预后更差、复发率更高。
诊、治、防均应备受关注
急性期治疗是关键
诊断分为三个等级
审核：徐秉楠 闫龑
诊断的必要条件包括：1.典型缺血性卒中的临床表现；2.头颅CT和/或MRI有特征性改变。
首都医科大学附属北京安贞医院神经内科教授
“确诊”需要符合2个必要条件，同时符合至少1个支持条件，并排除其他疾病。
卒中急性期患者入住综合医院神经内科或卒中单元后，医生应立即对其进行全面的身体状况评估，并成立多学科卒中康复治疗小组。在患者病情稳定的情况下，应尽早开始康复治疗。轻、中度神经功能障碍的缺血性卒中患者，可在发病24小时后进行床边康复、早期离床期的康复训练，包括坐、站、走等，以最大限度恢复神经功能，改善预后。
文章来源：《临床神经病学杂志》 网址: http://www.lcsjbxzzzz.cn/zonghexinwen/2022/0609/660.html